O que é o refluxo vésico-ureteral?
Normalmente a urina segue o seguinte caminho: é produzida pelos rins, vai para a pelve (logo na saída do rim) e vai para a bexiga por meio de um tubo chamado ureter, é armazenada na bexiga e em seguida, na micção, passa para a uretra atingindo o meio externo. No entanto, em 1-2% das crianças a urina retorna para o ureter, podendo chegar até os rins. É o que se chama de refluxo (retorno da urina) vésico (da bexiga)-ureteral (para o ureter).
O que o refluxo pode acarretar?
O refluxo está associado a um número aumentado de infecção urinária. Teoricamente como a infecção se inicia na bexiga, havendo refluxo para os rins, seria mais fácil da infecção atingir também o sistema renal (pielonefrite). Portanto, diz-se que as crianças com refluxo têm uma chance maior de apresentarem infecção renal que as outras sem refluxo. Essa infecção renal, muitas vezes, causa lesão renal, matando as células que compõem a unidade funcional dos rins, que são os néfrons. Sendo assim, o objetivo maior do tratamento do refluxo é evitar a infecção de urina, na tentativa de se preservar a função renal.
O que é o refluxo familiar?
Irmãos ou irmãs de crianças com refluxo têm uma maior chance de também apresentarem refluxo. Isso ocorre em cerca de 35% dos irmãos. Como essas crianças também têm chance de contraírem infecção urinária e lesão renal, recomenda-se investigação do refluxo nas mesmas. Ainda não se sabe qual a causa do refluxo familiar e nenhum fator genético foi ainda determinado.
Como o refluxo é classificado?
O refluxo é classificado em 5 graus:
Grau 1– refluxo de urina até o ureter
Grau 2– refluxo de urina até o rim, mas sem dilatação do ureter e da pelve (sistema que está conectado ao rim)
Grau 3– refluxo de urina até o rim, com dilatação do ureter e pelve
Grau 4– refluxo de urina até o rim com dilatação acentuada do ureter e pelve
Grau 5– refluxo de urina até o rim com dilatação tão acentuada do ureter, que esse faz dobras até chegar na pelve.
O refluxo se resolve espontaneamente?
Depende de alguns fatores, como:
Grau- Quanto maior o grau, menor é a chance de se resolver espontaneamente.
Lateralidade- Os refluxos graus 3,4 e 5 unilaterais apresentam uma chance de resolução espontânea maior do que aqueles bilaterais.
Presença de disfunção vésico-uretral associada- a disfunção miccional se associa a refluxo em torno de 30% dos casos. Quando ela é tratada, a taxa de resolução espontânea é 3 vezes maior do que aquelas sem disfunção.
Idade- Quanto maior a idade da criança na época do diagnóstico, menor é a taxa de resolução espontânea. A chance de resolução do refluxo após os 6 anos de idade é pequena.
Como é diagnosticado o refluxo?
Toda criança que ainda não tem micção voluntária, ou seja, ainda não tem o treinamento miccional, com infecção urinária, mesmo no primeiro episódio, mesmo afebril, deve ser investigada para refluxo. Aquelas com infecção urinária afebril, após o treinamento miccional não necessitam ser investigadas para refluxo. A investigação para refluxo se faz com cistouretrografia miccional. Esse exame é extremamente importante e não deve deixar de ser realizado. Passa-se uma sonda até a bexiga, por onde será administrado o contraste iodado. Algumas radiografias são obtidas, as quais avaliarão se há retorno de urina para os ureteres e rins. Caso haja refluxo, normalmente as crianças são seguidas com cistouretrografia radioisotópica anual ou a cada 2 anos.
Como são tratadas as crianças com refluxo?
Em geral o tratamento inicial é clínico. Excluem-se os casos de refluxo em idades avançadas, principalmente no sexo feminino, refluxos de alto grau e bilaterais em crianças maiores, existência de infecção urinária de repetição apesar do uso de antibióticos, difícil seguimento clínico da criança, uso irregular da medicação antibiótica, evidência de aumento de lesão renal com o seguimento clínico.
O tratamento clínico consiste de observação cuidadosa da criança e uso de antibióticos profiláticos, que consiste na utilização de antimicrobianos em baixas dosagens com a finalidade de prevenir infecções. Os antibióticos ideais são aqueles com amplo espectro de ação contra as bactérias que comumente atingem o sistema urinário, e aqueles com excreção renal, já que aqueles com excreção fecal, podem selecionar a flora bacteriana fecal e promover infecções urinárias multi-resistentes. Uma medicação que reenche esse requisitos é a nitrofurantoína (Hantina) 2 mg/kg/dia, dose única.
O refluxo diagnosticado no primeiro de vida tende a se resolver espontaneamente mesmo se for bilateral e de alto grau. Cirurgia somente é necessário naqueles com infecção urinária refratária.
Outra alternativa que pode ser utilizada como primeira escolha ou quando há indicação cirúrgica é a injeção endoscópica. Este procedimento é realizado em regime ambulatorial, ou seja, a criança tem alta hospitalar no mesmo dia do procedimento e tem uma taxa de cura de 70 a 90% nos refluxos de grau I a III e de cerca de 50% nos refluxos graus IV-V.
Como é a cirurgia anti-refluxo?
A cirurgia aberta atualmente é normalmente realizada após a falha da injeção endoscópica. A cirurgia anti-refluxo tem a finalidade de corrigir o defeito na junção entre o ureter e a bexiga, que é a responsável pelo problema. Há várias técnicas para esse fim e nenhuma é verdadeiramente superior a outra. Portanto a diferença da técnica utilizada será a preferida do cirurgião. A cirurgia é realizada por meio de uma incisão esteticamente aceitável (para as meninas e meninos, a cicatriz fica para dentro da marca do biquíni e da sunga). A criança fica com uma sonda na bexiga por 1 a 3 dias. A taxa de cura deste procedimento é de 97%.
O que é a injeção endoscópica para o refluxo vésico-ureteral?
A injeção periureteral é um tratamento minimamente invasivo do refluxo vesicoureteral. Consiste numa injeção de substâncias próximo ao orifício ureteral na bexiga com a finalidade de impedir o retorno de urina para os ureteres. Esse procedimento é feito sem incisão cirúrgica, sendo utilizado apenas aparelho endoscópico.